Door: Bart Verkuil[i]

Het is duidelijk dat de discussie over de polyvagaal theorie leeft. Onlangs schreef ik een kritisch stuk over de polyvagaal theorie. Tineke Smit (psychiater en bestuurslid van Stichting Polyvagaal Instituut Nederland) heeft hier in het augustus nummer van het tijdschrift GZ-psychologie op gereageerd. Deze kritiek van Smit is inmiddels al online verschenen, maar mijn repliek echter nog niet. Vandaar dat ik deze ook alvast op mijn eigen website publiceer – (ik kreeg de kans van de redactie om het stuk van Tineke Smit te lezen voor de publicatie ervan en werd gevraagd om een reactie te schrijven, maar mijn reactie kon helaas niet aan het tijdschrift worden toegevoegd en zou online verschijnen). Om de discussie te kunnen volgen is het raadzaam om onze eerdere stukken eerst door te nemen, omdat ik daar hieronder veelvuldig naar verwijs.

Voordat ik in ga op deze kritiek, is het allereerst belangrijk om even stil te staan bij wie er in hulpverleningsland nu gebaat is bij een discussie over de evolutionaire en zeer specifieke fysiologische aspecten van de stressreactie. In het evidence-based werken gaat het om zorg te bieden die is gebaseerd op drie bronnen van informatie: ‘wetenschap’, ‘patient-voorkeuren’ en ‘kennis en ervaring van de therapeut’1[ii]. De hier gevoerde discussie gaat over het eerste, en dan nog niet eens over de effectiviteit van interventies die eventueel voortvloeien uit de theorie; het betreft puur evidentie voor de theorie. En ik kan me niet voorstellen dat verbeterde patiëntenzorg nu echt heel specifiek afhangt van de evolutionaire en anatomische details van de theorie, waarover de kritieken nu over en weer gaan? Zou een patiënt er wakker van liggen dat de bevriesreactie toch niet door de dorsale vagale hersenkern wordt beïnvloed? Of dat reptielen helemaal niet zo a-sociaal zijn en lang niet alle zoogdieren sociaal? ‘t Lijkt me dat ze belangrijker problemen hebben. Ik zie het eerder als voer voor psychologen en een oproep aan hen om alert te blijven voor de zogeheten Seductive Allure of Neuroscience Explanations (kort gezegd: met een neurowetenschappelijk sausje zijn verklaringen aantrekkelijker en zijn mensen minder geneigd kritisch na te denken)2. Laten we met deze kennis uitkijken voor de zogeheten ‘confirmation bias’: niet alles wat mooi en logisch klinkt en waar patiënten positief op reageren hoeft waar te zijn. Ook na lezing van de kritiek door Smit blijft de hype rondom de polyvagaal theorie daar een voorbeeld van.

Zijn de polyvagale inzichten echt nodig om therapie te verbeteren?

Ik lees in het stuk van Smit vooral dat het model helpt om patiënten een verklaring te geven voor allerlei lichamelijke reacties en sensaties. We hebben het hier over een andere pijler dan die van de wetenschap, namelijk: de ervaring en kennis van de therapeut. Waar ik moeite mee heb is de uitspraak dat als patiënten fysieke reacties gaan begrijpen, dat élke therapie dan beter verloopt, en dat het model “het therapeutisch proces versnelt”. Boude uitspraken, en een kritische reflectie blijft uit: maakt het dan uit of dit polyvagale verklaringen zijn of niet?[iii]

Lichamelijke sensaties kunnen namelijk ook verklaard worden met minder complexe theorieën over hoe ons lijf functioneert in tijden van stress of veiligheid, Robert Sapolsky schreef daar bijvoorbeeld mooie publieksboeken over. Is het echt nodig om bij uitleg over de bevriesreactie (“dat is een overlevingsreactie van je lijf”) deze te koppelen aan een specifieke kern in de hersenen, met een specifieke evolutionaire geschiedenis? Volgens Deb Dana wel- (“Cliënten zijn geïnteresseerd in hun neurobiologie, ze willen graag begrijpen hoe het ‘voertuig waarmee ze door het leven bewegen’ werkt”)3. Ik betwijfel dit en mij lijkt dit juist een interessant onderwerp voor een studie! Om nu alvast te concluderen, zoals Smit doet, dat de polyvagaal theorie een verrijking van ons behandelplatform zal gaan bieden gaat veel te ver en is een voorspelling op basis van praktijkervaring, maar juist nog iets dat onderzocht moet worden; het lijkt me zinvol om hierover met elkaar in discussie te blijven hoe over we dat dan kunnen doen.

Waar ging het ook alweer over?

Dan naar punt 1 van Smit waarin ze ingaat op de kritiek dat de nieuwe (ventrale) vagus niet nieuw en uniek voor zoogdieren is. Voor de helderheid: in de polyvagaal theorie wordt een onderscheid gemaakt tussen asociale reptielen met een ongemyeliniseerde vagus die ontspruit uit de dorsale hersenkern en sociale zoogdieren met een nieuwe (extra gespecialiseerde) gemyeliniseerde vagus die ontspruit uit de ventrale hersenkern, deze laatste tak kreeg bij zoogdieren de belangrijke functie om het hartritme te onderdrukken (‘kalmeren’ zo je wilt) en daarmee ook de ‘vecht/vlucht/verstijf’ reactie.

Smit suggereert allereerst dat de bronnen die ik gebruik (werk van Grossman en Taylor) Porges verkeerd citeren. De vraag blijft wat er dan verkeerd aan is, dat maakt zij helaas niet duidelijk[iv]. Vervolgens betoogt Smit dat ik zelf de theorie incompleet citeer, maar de tekst die zij vervolgens zegt te missen in mijn tekst staat bijna letterlijk in mijn eerdere stuk. Ik vind dat nogal een zwaktebod. Zij herhaalt vervolgens gewoon de theorie, nogmaals zonder nieuwe ondersteunende empirische studies aan te halen die de nieuwe sociale functie van de ventrale vagustak bij zoogdieren ondersteunen – logisch, want die zijn er volgens mij en andere criticasters niet. Juist empirisch onderzoek is nodig om de discussie verder te helpen, d.w.z., aan te scherpen, en zou me kunnen overtuigen; een herhaling van zetten doet dat niet.

Het belang van longvissen

Daarbij lijkt zij zelf cruciaal bewijs tegen de theorie terzijde te schuiven door de bevinding dat het hartritme bij longvissen ook wordt gereguleerd door een gemyeliniseerde vagus die deels ontspruit uit een ventrale hersenkern4 af te doen als een uitzondering. Dat is verbazingwekkend. Deze primitieve dieren (400 miljoen jaar oud (ouder dan de reptielen en zoogdieren) beschikken zowel over kieuwen als longen. Deze dieren staan aan de basis van de ontwikkeling van de ademhalings- en bloedcirculatiesystemen die breed in het dierenrijk worden geobserveerd. De ontdekking dat de hartslag van deze longvissen bepaald wordt door een gemyeliniseerde vagus die zowel uit de dorsale vagale hersenkern als een voorloper van de nucleus ambiguus (ventraal) ontspruit zou juist moeten worden gezien als een rechtstreekse toets van de polyvagaal theorie, waarin deze ontwikkeling pas later in de evolutie wordt gesitueerd. Deze bevinding suggereert bovendien dat de functie van deze gemyeliniseerde vagustak vooral is om de koppeling tussen ademhaling en de bloedcirculatie efficiënt te reguleren, en niet om (zoog)dieren in staat te stellen veiligheid te laten herkennen. Het “kalmeringsmechanisme” is dus al miljoenen jaren eerder in de evolutie ontstaan en heeft hoogstwaarschijnlijk vooral een metabole functie[v]. Dit behandelen als een uitzondering is helaas ‘storytelling’ en geen wetenschappelijke behandeling van evidentie.

Smit geeft verderop (punt 2) aan dat ik zou beweren dat “Porges de dorsale vaguskern als de veroorzaker van freeze zou claimen” en dat dat ongefundeerd is (want Porges geeft ook aan dat freeze ook door hogere hersendelen wordt gecoördineerd). Allereerst is veroorzaken niet de term die ik gebruik, en verder volstaat het om Porges (1995) te citeren: “Underpowered reptiles use vagal efferents from the DMNX [vi] to the heart to deal with specific challenges: to orient and freeze”5. Dat is een argument dat door zijn artikelen heen herhaald blijft worden. Dat dit uiteindelijk niet blijkt te kloppen, zoals Smit ook erkent, is problematisch voor de theorie, maar ook deze evidentie kan niet terzijde worden geschoven door opeens te wijzen naar andere hersengebieden die ook betrokken zijn.

Waar we het over eens zijn

Smit geeft in haar kritiek-op-de-kritiek aan dat zij het met de criticasters van de theorie eens is dat de werking van de vagale zenuw bij het reguleren van stress begrepen moet worden vanuit de bredere context van het lijf (hersengebieden, andere hersenzenuwen) en dat de rol van de nervus vagus niet te breed moet worden uitgemeten (we zijn het dus over eens wat betreft haar punt 3). Dat de rol van de nervus vagus in de theorie wel wordt overdreven valt echter niet te ontkennen: de theorie heet zelfs poly-vagaal theorie en centraal staat de tweedeling tussen de twee verschillende soorten vagale zenuwbanen en bijbehorende hersenkernen. De hele theorie staat of valt met een aanpassing van het vagale systeem van reptielen naar dat van zoogdieren5,6. Als dit een weinig relevant onderscheid is, dan is de theorie redundant en zeker niets nieuws onder de zon.

Recente artikelen

Waar Smit het nalaat om met nieuwe data of artikelen aan te komen wil ik van de gelegenheid gebruik maken om lezer weer te attenderen op twee nieuwe overzichtsartikelen die net verschenen zijn in Biological Psychology.  Doody et al., (2023)7 en Grossman (2023)8. Doody et al. (2023) (drie experts op het gebied van de evolutie van sociaal gedrag bij reptielen) maken duidelijk dat je ontwikkeling van de ventrale tak niet gelijk kunt stellen aan de ontwikkeling van sociaal gedrag en het kunnen profiteren van signalen van veiligheid gecommuniceerd door soortgenoten. Sociaal gedrag wordt namelijk ook bij vele reptielen waargenomen. Grossman (2023), de grootste openlijke criticaster van de polyvagaal theorie, zet de basisassumpties van de polyvagaal theorie nog eens op een rij (het oorspronkelijke artikel uit 1995 door Porges) en geeft helder weer of onderzoek deze assumpties ondersteunt. De conclusie laat zich raden. Van de gesuggereerde stevige fundering blijft wetenschappelijk gezien helaas niets over. Of de ‘ladder van de autonome hiërarchie’ ook door het ijs zakt of een verrijking voor de praktijk blijkt, dat kan alleen maar duidelijk worden als we de handen ineen slaan. Deze specifieke wetenschappelijke discussie dient verder gevoerd te worden met verwijzingen naar empirisch onderzoek, en – ook heel belangrijk – juiste verwijzingen. Zonder dat komen we niet verder en wordt de zaak alleen maar troebeler.

Bart Verkuil is universitair hoofddocent en GZ-psycholoog i.o. specialist verbonden aan de sectie klinische psychologie van de Universiteit Leiden en het Leids Universitair Behandel- en Expertise Centrum.

Referenties:

1. https://www.apa.org/practice/guidelines/evidence-based-statement

2. Weisberg, D. S., Keil, F. C., Goodstein, J., Rawson, E., & Gray, J. R. (2008). The seductive allure of neuroscience explanations. Journal of Cognitive Neuroscience, 20(3), 470-477.

3. Dana, D. (2020). Basisboek. De Polyvagaal theorie in therapie. Het ritme van regulatie. Uitgeverij Mens, Eeserveen.

4. Monteiro, D. A., Taylor, E. W., Sartori, M. R., Cruz, A. L., Rantin, F. T., & Leite, C. A. (2018). Cardiorespiratory interactions previously identified as mammalian are present in the primitive lungfish. Science Advances, 4(2), eaaq0800.

5. Porges, S. W. (1995). Orienting in a defensive world: Mammalian modifications of our evolutionary heritage. A polyvagal theory. Psychophysiology, 32(4), 301-318.

6. Porges, S. W. (2021). Polyvagal Theory: A biobehavioral journey to sociality. Comprehensive Psychoneuroendocrinology, 7, 100069.

7. Doody, J. S., Burghardt, G., & Dinets, V. (2023). The evolution of sociality and the polyvagal theory. Biological Psychology, 108569.

8. Grossman, P. (2023). Fundamental challenges and likely refutations of the five basic premises of the polyvagal theory. Biological Psychology, 108589.

[i] Met dank aan Jos Brosschot voor zijn commentaar op een eerdere versie van deze repliek

[ii] Ik dank college Anika Bexkens die mij weer bewust maakte van de brede definitie van evidence-based werken, zoals geformuleerd door de APA, en zelf onlangs opriep om deze ruime definitie weer actief te gaan hanteren. Het maakt direct duidelijk waarom we in deze discussie soms langs elkaar heen lijken te praten. Wat nut heeft in de praktijk hoeft niet altijd ‘waar’ te zijn.

[iii] Smit geeft aanvullend nog kritiek op het feit dat ik de polyvagaal theorie een traumatheorie heb genoemd. Alhoewel ik het met haar eens ben dat het een bredere theorie is over stress en veiligheid en de werking van ons zenuwstelsel, wordt de theorie echter wel veel gebruikt om reacties op ingrijpende gebeurtenissen (traumas) te verklaren en wordt het zeker ook gepromoot als een theorie over trauma (Porges: “Perhaps, most importantly, the theory gives voice to the personal experiences of individuals who have experienced chronic threat (i.e., trauma and abuse) and structures an optimistic journey towards more optimal mental and physical health.”)

[iv] Ik vermoed dat zij de woorden van Steven Porges aanhaalt, die dit namelijk beweert in zijn verweer op de kritieken door Grossman en Taylor (https://www.polyvagalinstitute.org/_files/ugd/8e115b_f8f82f01065b41dc85e7698fd4f99818.pdf?index=true). Ik zal kort op deze kritiek ingaan: Porges geeft aan dat zijn theorie gaat over een nieuwe gemyeliniseerde vagustak die ontspruit uit de ventrale hersenkern (nucleus ambiguus), en dat zijn criticasters dit laatste deel (waar deze gemyeliniseerde zenuw vandaan komt) negeren in het aandragen van bewijzen tegen de theorie. Bewijs dat meer ‘primitieve’ dieren (haaien, vogels, reptielen) ook over gemyeliniseerde vagale zenuwbanen beschikken is dan niet voldoende om de theorie omver te werpen. Ze moeten ook aantonen dat deze bij deze dieren ook uit een ventrale hersenkern komen. Juist dit laatste is door Taylor et al., (2023) nauwkeurig beschreven in zijn overzichtsartikel (en zie ook de hoofdtekst, waarin bijvoorbeeld wordt beschreven hoe longvissen ook over een ventrale vagus vertakking beschikken, al wordt dit door Porges in de bespreking van het desbetreffende artikel strategisch genegeerd).

[v] Is het mogelijk dat de inhibitie van de hartslag bij longvissen een andere functie heeft dan die bij zoogdieren?  Zoiets als: bevorderen van efficiënt transport van zuurstofrijk bloed door het lijf bij “lagere” en oudere dieren, en “kalmeren en ruimte maken voor sociaal gedrag” bij zoogdieren? Dat is wat Porges suggereert in zijn hierboven benoemde verweer: pas toen de regulering van de hartslag van dorsale hersenkernen volledig werd overgenomen door de ventrale kernen (en dit was pas het geval bij de eerste zoogdieren aldus Porges), toen pas zouden er verbindingen kunnen zijn ontstaan tussen deze ventrale tak en zenuwen die bijvoorbeeld sociale communicatie tussen de dieren zou hebben kunnen bevorderen (eg., zenuwen die bijv spieren in het strottenhoofd aansturen). Deze “switch” in functie lijkt echter erg onwaarschijnlijk (Doody et al., 2023) en komt niet overeen met observaties dat oudere gewervelde dieren (vissen, amfibieën) ook sociaal communiceren (mogelijk gemaakt door vergelijkbare neurale circuits (Bass et al., 2008)). De polyvagaal theorie is op z’n minst te vaag over deze bevindingen en Porges zou er goed aan doen specifiekere hypothesen te formuleren.  
[Bass, A. H., Gilland, E. H., & Baker, R. (2008). Evolutionary origins for social vocalization in a vertebrate hindbrain–spinal compartment. Science, 321(5887), 417-421.]

[vi] DMNX = de dorsale motorkern van de vagale zenuw