Onlangs schreef ik een artikel waarin ik de kritieken op de polyvagaal theorie van Stephen Porges uiteen zette. Mijn doel was om de bestaande kritieken in de literatuur toegankelijk te maken voor clinici die geïnteresseerd zijn in de polyvagaal theorie en bijbehorende therapie. Het riep best heftige reacties op (https://www.gzpsychologie.nl/anne-marsman-trauma-is-niet-alleen-een-cognitieve-aangelegenheid/). Nogmaals, de kritieken betreffen de theorie en dan met name hoe de werking van het autonome zenuwstelsel in deze theorie wordt beschreven. Dat de theorie van waarde is geweest voor het benadrukken van de lijfelijke aspecten van stress en trauma en het belang van sociale interacties bij het reguleren van onze stress staat niet ter discussie. Over specifieke interventies ging het stuk ook niet – wel vraag ik me af of een polyvagaal perspectief nodig is om de effectiviteit daarvan te kunnen verklaren – er zijn andere, eenvoudigere modellen die ook nadruk leggen op de wisselwerking tussen ons lijf, zenuwen en onze mentale toestand (het neuroviscerale integratie model bijvoorbeeld [i].
Wie de Researchgate draad van polyvagaal-criticaster Paul Grossman bijhoudt heeft al kunnen zien dat er recentelijk een nieuw artikel is verschenen waarin kritiek wordt geuit op Porges’ bewering dat ‘sociale zoogdieren’ (met ventrale vagus) zouden zijn ontstaan uit ‘a-sociale reptielen’ (zonder ventrale vagus). Ik zal hierin de kritiek geuit in dit artikel van Doody, Burghardt en Dinets (drie specialisten op het gebied van het sociale gedrag van reptielen) proberen kort en bondig samen te vatten. Wederom met het doel deze informatie beschikbaar te maken voor mensen geïnteresseerd in de wetenschappelijke status van de polyvagaal theorie. Vervolgens sta ik kort stil bij hoe wat dit kan betekenen voor psychologen die werkzaam zijn als behandelaar.
Het artikel is een peer-reviewed artikel in een gerenommeerd tijdschrift (Biological Psychology; https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2023.108569), en is geschreven op uitnodiging van Paul Grossman (een gratis preprint is hier te lezen: https://arxiv.org/abs/2304.09238). Eerst nog één stapje terug: waarom is dit onderscheid tussen asociale reptielen en sociale zoogdieren in de polyvagaal theorie eigenlijk belangrijk? Het is een bouwsteen voor de bewering dat zoogdieren (in tegenstelling tot reptielen) zijn gaan beschikken over een slimme vagale zenuw die specifiek bij zoogdieren geëvolueerd is en hen in staat stelde sociaal en zelf-kalmerend gedrag te vertonen (wat evolutionair voordeel zou opleveren).
Goed, waarom klopt het onderscheid tussen asociale reptielen en sociale zoogdieren niet, volgens de auteurs? (of zoals zij het benoemen: “we find these assumptions controversial at best and scholarly outrageous at worst” – ook hier valt de felle toon op die de discussie over de theorie kenmerkt).
De auteurs leggen uit dat sociaal gedrag complex is en bestaat uit een brede range van gedrag (samen jagen, samen letten op gevaren, ouders of juist kuddes die samenwerken tijdens het opvoeden van kinderen, paarvorming, samen spelen etc etc). Al dit gedrag – waarin ‘polyvagale begrippen’ als ‘vertrouwen’, ‘samenwerking’ en ‘contact maken’ een rol spelen – is echter ook bij reptielen waargenomen. Ook is er fossiel bewijs dat dinosaurussen honderden miljoenen jaren geleden sociaal gedrag vertoonden. Volgens de auteurs is het mede om die redenen dan ook een misvatting dat reptielen a-sociaal zijn, en zoogdieren juist sociaal. Veel zoogdieren zijn bovendien helemaal niet zo ‘sociaal’ (ze halen verschillende voorbeelden aan, bijvoorbeeld van cavia’s die na geboorte meteen vast voedsel kunnen eten en niet afhankelijk zijn van moeders melk en zorg – ze zijn juist erg op zichzelf). Kortom, de indeling a-sociaal-sociaal is te grof en overlapt niet met de indeling reptielen-zoogdieren. Dat er tijdens de evolutie hele specifieke veranderingen optraden in de zenuwstelsels van zoogdieren – die daardoor extra gevoelig zouden zijn geworden voor het reguleren van stress door sociaal gedrag (een kernpunt in de polyvagaal theorie) – is daarmee ook erg onwaarschijnlijk. Sociaal gedrag bestond al veel eerder dan dat er zoogdieren op aarde waren en is niet rechtstreeks te koppelen aan de evolutie van een ‘slimme vagus’. Zoals de auteurs aangeven: de theorie klopt niet, of op z’n minst is de polyvagaal theorie veel te vaag.
Relevantie voor de praktijk
Wat moeten we als clinici nu met deze bevindingen die de theorie toch wel op een flink aantal fronten onderuit halen? Zoals Porges in een recent verweer aangaf is zijn theorie ook niet echt te toetsen. Daarmee is de wetenschappelijke status van zijn ‘theorie’ dus helder en moeten we spreken over een verhaal. Een aansprekend verhaal dat zeker kan inspireren, en waarin ook onderdelen zitten waar de wetenschap het wel over eens is (zoals het optreden van bevries-reacties bij heftige stress en dat een deel van onze informatieverwerking heel snel (‘onbewust’/automatisch) plaatsvindt). Een belangrijke vraag is nu of het uitdragen van theorieën die niet meer blijken te kloppen nog verstandig is. Hiermee bedoel ik bijvoorbeeld de polyvagaal theorie gebruiken als onderdeel van psycho-educatie over hoe wij reageren op stressvolle gebeurtenissen. Hoe waarheidsgetrouw moeten verhalen zijn om patiënten te helpen om zichzelf beter te begrijpen?
Door de eeuwen heen zijn onze inzichten in hoe het lichaam en onze zenuwen werken en een rol spelen bij psychopathologie verbeterd, mogelijk gemaakt door wetenschappelijk onderzoek. We weten inmiddels dat depressie niet te wijten is aan een teveel aan zwart gal, dat onze zenuwen geen buisjes zijn gevuld met ‘animal spirits’ en dat een zwervende baarmoeder geen verklaring is voor stemmingsproblemen. Nu dus de vraag of alles terug te voeren is op de zwervende zenuw (de vertaling van ‘nervus vagus’).
Meer recent is een ander idee over hoe ons brein werkt ‘debunked’, namelijk het veelgebruikte idee van het drie-delen brein (het reptielenbrein, het zoogdierenbrein en het mensenbrein; https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0963721420917687). Onderzoek heeft laten zien dat deze indeling niet klopt. Ondanks dat het een aantrekkelijke metafoor is, zijn de auteurs (onderzoekers) van het gelinkte artikel uitgesproken als het gaat om het hanteren van een idee dat niet meer klopt: “We are scientists. We are supposed to care about true states of the world even in the absence of practical consequences.” Heldere taal, en ik hoop dat iedere praktiserend psycholoog zich herkent in de term ‘scientist’ – want wij zijn allen getraind in onderzoeksvaardigheden. Op de hoogte blijven van de stand van zaken in de wetenschap is onderdeel van ons vak. En onderzoeksbevindingen die een theorie ontkrachten moeten we dus niet zomaar terzijde schuiven omdat de theorie zo’n aansprekend, logisch verhaal biedt. Toen we niets wisten over de werking van onze zenuwen was het verhaal over een teveel aan gal vast ook een aansprekend verhaal (en het opwekken van braken een logische behandeling). Het voortschrijdend inzicht zij geprezen!
Een volgende vraag is: is zo’n hele fysiologische theorie nu echt nodig? Hebben we een behoorlijk uitgebreide uitleg van de onderliggende fysiologie (en de evolutie van die systemen) nu echt nodig om in psychotherapie kwetsbare gevoelens, gedachten en gedragingen van mensen te verklaren? Of maken we ons daarmee zondig aan de zogeheten ‘verleiding van de neurowetenschap?’ We weten namelijk uit een serie van onderzoeken dat mensen neurowetenschappelijke verklaringen bevredigender vinden dan verklaringen zonder verwijzing naar het brein of het zenuwstelsel (‘the Seductive Allure of Neuroscience Explanations (SANE)), zeker als het gaat om het verklaren van psychologische fenomenen. Een neurowetenschappelijke verklaring spreekt tot de verbeelding, maar maakt volgens de auteurs ook de kans groter dat er minder kritisch wordt nagedacht over de verklaring[ii].
Psychologen, getraind in onderzoeksmethoden en klinische vaardigheden, moeten kritisch blijven reflecteren op welke informatie ze aan hun patiënten geven. Natuurlijk zijn er altijd voortschrijdende inzichten, en “de waarheid” heeft niemand in pacht. Ook is niet alles wat we zeggen in psychotherapie per definitie ‘waar’ – we gebruiken metaforen om patiënten te helpen problemen van een afstand te bekijken en minder overweldigd te zijn. Maar de stelligheid waarmee de polyvagale fysiologische ideeën doorwerken in psycho-educatie en therapie gaat de metafoor voorbij (eg., Deb Dana in het Basisboek De polyvagaal theorie in therapie: “Aangezien het vormen van nieuwe patronen van betrokkenheid wordt gefaciliteerd door een ventrale vagale toestand en wordt geremd door toestanden van sympathisch of dorsaal vagaal reageren, is het vaststellen van de autonome toestand van de cliënt een belangrijk onderdeel van het therapieproces”). Dat onderscheid tussen ventrale en dorsale toestanden klopt dus niet, en wat overblijft is dat mensen op verschillende manieren kunnen reageren op stressvolle en traumatische gebeurtenissen (oa fight, flight, freeze) en dat als stressreacties (kortdurend of chronisch) aanwezig zijn, we ons niet veilig en verbonden voelen. Zeker belangrijke thema’s in therapie. Er zijn ook zeker patiënten die moeite hebben om deze chronische gespannenheid bij zichzelf op te merken en aandacht voor het leren herkennen van tekenen van spanning in het lijf kan onderdeel zijn van een reguliere behandeling. Maar een polyvagale theorie is daar niet voor nodig, noch valideert het de theorie (‘ik herken het bij patiënten, dus daardoor klopt de theorie’).
Laten we ons richten op hoe we met onze therapieën de kwaliteit van leven van patiënten kunnen bevorderen, door onszelf goed te trainen in het uitvoeren van bestaande evidence based therapieën, deze zorgvuldig te onderzoeken, gestaag te verbeteren, open te staan voor nieuwe ideeën maar deze nieuwe ideeën ook kritisch te blijven toetsen. Zoals mijn collega Willem van der Does onlangs schreef in zijn nieuwste boek, de Magie van de Genezing, waarin hij pleit voor een niet al te radicale psychiatrie: “Als onze aandacht uitgaat naar de verkeerde ingrediënten van een therapie, staat de wetenschap stil”. En als wetenschap stilstaat, dan leren we niets over wat echt werkt. Psychologen zouden zich niet moeten laten verleiden tot het gebruiken van betekenisloze pseudo-neurologische concepten als ‘ventrale vagale energie’. Laten we als clinici en onderzoekers het gesprek blijven voeren over waar we ons dan wel op moeten richten, en hoe we dit goed kunnen onderzoeken.
[i] Onlangs schreven mijn collega’s Jos Brosschot, Julian Thayer en ik ook een reeks artikelen waarin we een ander perspectief op chronische stress en angst beschreven, waarin niet zozeer reacties op stressvolle gebeurtenissen een kritieke rol spelen bij chronische stress, maar juist het ontbreken van veiligheid, een basisbehoefte van organismen. Jos Brosschot schreef daar ook twee toegankelijke blogs over; of beluister deze podcast (engelstalig) met Jos Brosschot.
[ii] Een goed voorbeeld van psycho-educatie in het kader van PTSS vind ik persoonlijk het boek Verlamd van Angst door hoogleraar Agnes van Minnen, waarin zij heel helder uiteen zet op welke fysieke manieren mensen kunnen reageren op seksueel misbruik – met slechts minimaal aandacht voor de onderliggende fysiologie. We weten uit gedragsonderzoek namelijk al behoorlijk veel, aan de hand waarvan we onze patiënten kunnen uitleggen waarom ze zo verstijfden of juist gingen vechten. Daar hebben we geen extra nervus vagus voor nodig.