Achtergronden bij het opstellen van de traumaplanning voor exposure therapie. Oftewel: het nut van betekenisanalyses
Door: Bart Verkuil[1]
V3 / 14-03-2024

Sinds een paar jaar werk ik bij het Leids Universitair Behandel- en Expertise Centrum (LUBEC) waar ik veel heb geleerd over het behandelen van mensen met een posttraumatische stressstoornis door middel van exposure therapie. Omdat hier vaak mensen komen die veel verschillende ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt (en daar ook nog herbelevingen aan hebben) was het soms even puzzelen welke gebeurtenissen nu centraal moesten komen te staan bij de imaginaire exposure. Aan welke herinnering moesten de patiënten nu vooral worden blootgesteld?

Waar gaat het over?

Het opstellen van een traumaplanning, waarbij concreet wordt gemaakt in welke sessies welke herinneringen worden behandeld, kan vooral een uitdaging zijn voor therapeuten in Nederland. Hier zijn we geneigd om bij een exposuretraject bestaande uit 12 sessies, elke 2 sessies een andere herinnering te gebruiken (zover aanwezig). In, bijvoorbeeld, Amerika, wordt er dan 12 sessies lang ingegaan op de meest ernstige gebeurtenis die de meeste last geeft (het ‘target’ of ‘index’ trauma). Werkt ook goed! Maar belangrijker dan dat, ook bij het selecteren van één herinnering die we willen bewerken met exposure therapie kan je er als therapeut tegenaan lopen dat de patiënt met PTSS een herinnering benoemt die weliswaar veel lijdensdruk geeft, maar niet geschikt is voor (imaginaire) exposure. Zo kan een patiënte met PTSS benoemen dat ze het meeste last heeft van de herinneringen aan haar moeder die altijd gemeen moest lachen als zij verdrietig was en haar zei dat ze zich niet zo moest aanstellen (patiënte benoemt zich daar enorm gespannen en verdrietig door te voelen), terwijl er ook sprake was van een verkrachting door de ex-vriend van moeder. En als je dan een planning hebt gemaakt, kan je er gaandeweg ook achter komen dat de exposure dan toch niet echt lijkt aan te slaan (eg., de patiënt vertelt wel over een traumatische gebeurtenis, maar wordt niet echt angstig…’er gebeurt niet zoveel’). Je kan dan als beginnend exposure therapeut – net als ik – toch even de kluts kwijtraken, wanneer is zo’n herinnering nu geschikt voor exposure, hebben we de juiste te pakken?

Terug de boeken in

Het hielp mij toen enorm om het artikel van Agnes van Minnen, Rianne de Kleine en Lotte Hendriks over moeizaam verlopende exposure behandelingen bij PTSS (DT-37-1-4.pdf (directievetherapie.nl)) te lezen. Hierin staat beschreven dat het bij het maken van een traumaplanning belangrijk is om onderscheid te maken tussen intrusieve herinneringen waarbij er sprake is van “sensorisch herbeleven van een criterium A trauma” versus het “denken aan een rotleven”. Ze geven ook goede tips over welke interventies er dan beter passen bij het “denken aan een rotleven”. Ook het weer herlezen van Inleiding in de Gedragstherapie van Dirk Hermans, Filip Raes en Hans Orlemans (en na een discussie op Linkedin over mijn eerste versie van dit document, het lezen van Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie door Korrelboom en Ten Broeke) hielp om een en ander weer scherp te krijgen. Mijn team en verschillende supervisoren boden me meer en meer inzicht in ‘waarom we doen, wat we doen’ en deze inzichten deel ik graag, omdat ik vermoed dat er meer mensen zijn die wel eens worstelen.

Het mechanisme van exposure

Allereerst is het bij het selecteren van de gebeurtenissen die behandeld gaan worden met exposure therapie belangrijk om de rationale van deze therapie goed in je achterhoofd te houden:

Rationale exposure:

Exposure is gericht op het falsificeren van een verwachting over de toekomst, oftewel, in gedragstherapietermen, een sequentiële relatie (als – dan redenatie). Doel is om door middel van blootstelling aan de “Als” de patiënt te leren dat diens “Dan” niet optreedt; het doel is dus de patiënt te verrassen en iets nieuws te leren. Bij imaginaire exposure voor PTSS staat de verwachting centraal dat iemand bij blootstelling aan de CS (trigger/de herinnering) een ramp (in feite: de criterium A gebeurtenis; de UCS) opnieuw zal meemaken. Het is evolutionair gezien heel handig dat een patiënt met een traumatische gebeurtenis in de rugzak, snel verwacht dat er weer iets gevaarlijks staat te gebeuren (de symptomen van herbelevingen, nachtmerries ed kunnen hierin worden gezien als de alarmsignalen om de patiënt te waarschuwen voor het opnieuw meemaken van een dergelijke gebeurtenis; de overgevoelige schrikreacties en hypervigilantie zijn een gepaste reactie op een niet-reële (als-dan) verwachting). Deze alarmsignalen blijven doorgaan totdat er iets nieuws wordt geleerd: dat (A) de patiënt veilig is en (B) de beelden en de bijbehorende emoties kan hanteren, omdat in beide gevallen de UCS niet optreedt.

Het mechanisme van het toetsen van disfunctionele “als-dan” verwachtingen maakt ook duidelijk waarom de aanwezigheid van A criterium gebeurtenissen (feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld) zo belangrijk is voor het stellen van PTSS en het indiceren voor exposure therapie. Ook al weten we dat niet iedereen PTSS ontwikkelt na dergelijke gebeurtenissen, toch is de kans zeer groot dat mensen juist bij zulke gruwelijke, concrete gebeurtenissen disfunctionele verwachtingen over gevaar ontwikkelen. Andere ook ingrijpende gebeurtenissen (ontslagen worden; voor gek worden gezet) of omstandigheden (niet gezien worden door je ouders) leveren vaak andersoortige leerervaringen op, die qua betekenisgeving ook heel disfunctioneel kunnen zijn, maar waar exposure geen uitkomst voor biedt.  

Het nut van betekenisanalyses

Het is daarom uiterst zinvol om een betekenisanalyse te maken van de ervaringen die de patiënt benoemt; dat kan helpen in het bepalen of het zinvol is deze op de traumaplanning te zetten en middels imaginaire exposure te behandelen. In de gesprekken met patiënten merkte ik dat het enorm hielp de rationale van de behandeling te blijven herhalen en de betekenisanalyse samen te maken, en op die manier een selectie te maken van de herinneringen die we met exposure wilden gaan behandelen. Grofweg kwam ik telkens op drie soorten betekenisanalyses uit (zie ook figuren verderop).

  1. Er is sprake van een sequentiële relatie tussen triggers (signalen uit de omgeving of een gedachte aan de gebeurtenis) en de gebeurtenis zelf (UCS/UCR representatie = het opnieuw maken van het trauma). Dit gaat om een verwachting waarbij de veiligheid van de patient direct in gevaar is: “als ik weer terugdenk aan de gebeurtenis, maak ik het weer mee en ben ik opnieuw in gevaar”: de patiënt verwacht dat z/hij bij de kleinste reminder aan de gebeurtenis direct weer in gevaar is. De patiënt is overtuigd dat z/hij wederom in gevaar zal zijn als iets ook maar doet terugdenken aan de gebeurtenis: vluchten en vermijden is de enige uitweg.

Fig 1. Sequentieel verband 1

  • Er is sprake van een specifieke angstige verwachting (sequentieel verband) over het ophalen van de herinnering en de verwachte emotionele reactie daarop. Het gevaar is dan niet zozeer dat dat de traumatische gebeurtenis opnieuw zal plaatsvinden, maar dat het ‘denken aan’ de gebeurtenis zo pijnlijk zal zijn, dat dit niet verdragen kan worden en slecht af zal lopen voor de patiënt. Dit gaat om een verwachting mbt ‘het gevaar van emoties’: verwacht de patiënt dat z/hij vooral de emoties niet aankan die omhoog komen bij het terugdenken aan de gebeurtenis? Dit is dus een associatie die meer gaat over iemands vertrouwen in het kunnen verdragen van de beelden (vgl, affectfobie / ‘angst voor de angst’; de UCS/UCR representatie is vaak controleverlies; ‘gaan gillen’, ‘zelfmoord plegen’). Het vermijden van gevoel is dan een logische uitweg.

Fig 2. Sequentieel verband 2

  • Er is sprake van een referentiele relatie (“de CS doet denken aan”). Dit gaat niet om een ‘als-dan’ redenering, maar meer om ‘ik ben… (vies, schuldig aan het misbruik)’. Er wordt bij het spreken over de gebeurtenis een kernthema aangesproken met disfunctionele gedachten over de patiënt zelf, diens omgeving, de wereld, wat gepaard gaat met verdriet, boosheid, schuldgevoelens en spanning. Dit is niet geschikt voor een imaginaire exposure behandeling, het falsificeren van een verwachting is niet de kern. Eerder moet het onderliggende schema worden behandeld (schematherapie) of moet de betekenisgeving van de gebeurtenis worden aangepast, bijv met imaginaire rescripting).

Fig 3. Referentieel verband

Tussen angst en vrees:
Uiteraard is deze lijst niet uitputtend en zijn de BA’s in deze tekst vrij grof opgesteld. Ze zijn vooral bedoeld om te promoten dat het belangrijk is om goed na te denken over de betekenis die patiënten aan hun herinneringen en aan het delen van deze herinneringen geven en het onderscheid tussen sequentiële en referentiele verbanden goed te onderzoeken.
Ik kwam ook wel de volgende betekenis tegen: “als ik over mijn trauma praat, dan ga jij me uitlachen”. Er is dan ook sprake van een criterium A ervaringen en/of angst, maar is er sprake van een CS-UCS/UCR associatie die ligt op een ander domein dan direct gevaar voor fysiek of seksueel geweld/dood (eg., sociale uitsluiting is dan bijvoorbeeld de UCS). Het gaat dan ook meer om een (sociale) angst reactie, dan een “fear”, schrik of, Vlaams, vrees-reactie. Ook dergelijke verwachtingen doorbreken we natuurlijk in exposure therapie voor PTSS (al zijn deze niet primair de focus en kwam ik altijd tegen in combinatie met andere betekenisgeving).

Wat vraag ik mijn patient?

De hierboven vermelde relaties/betekenisanalyses kunnen je helpen om per gebeurtenis goed in kaart te brengen of een IE-aanpak zinvol zou zijn. Hieronder staan ze schematisch weergegeven. Let op: het verschil tussen sequentieel en referentieel is niet altijd kraakhelder; probeer het vooral pragmatisch te houden en in te schatten of verwachtingsleren nuttig is. Stel bijvoorbeeld de volgende vragen:

  • Kan je een specifieke gebeurtenis benoemen die in deze behandeling aangepakt moet worden? Ervoor je nare, storende herinneringen aan die gebeurtenis (intrusies, nachtmerries, flashbacks)?
  • Zijn er geuren, geluiden of andere sensaties die hiermee gelinkt zijn? Dingen die je wilt vermijden omdat ze je aan de gebeurtenis doen denken?
  • Wat gebeurt er in je lijf als je een herbeleving hebt/aan de gebeurtenis denkt (> zijn er aanwijzingen voor een duidelijke vecht/vlucht (schrik)reactie?); hoeveel spanning ervaar je?
  • Wat verwacht je als je wordt geconfronteerd met “de CS (eg., geluid/geur/foto)”
  • Wat zou er (kunnen) gebeuren als ik je vraag om de herinnering aan X (de verkrachting/de keer dat Z je zo hard sloeg) op te halen? Wat is het ergste dat er zou kunnen gebeuren? Wat zou er in de sessie zelf kunnen gebeuren? Wat zou er na de sessie kunnen gebeuren?
  • Hoe sterk is je neiging om de herinneringen te vermijden?

Betekenisanalyses bij PTSS

1: Sequentieel, gericht op acuut gevaar. CSen voorspellen dat het trauma weer zal plaatsvinden (‘hand op rug’ > ‘ik word verkracht’; ‘krantenkop over misbruik’ > ‘ik ben weer in gevaar’) (Doel exposure = leren “ik ben veilig”), afhankelijk van het soort CS is dan IE of in vivo geïndiceerd.

2: Sequentieel, gericht op het gevaar van de emotionele reactie. De angst dat er iets verschrikkelijks gaat gebeuren als je bij deze gebeurtenis stil gaat staan (harm expectancies) (Doel exposure = leren “ik kan het aan”)

3: referentieel, gebeurtenis zit in een archiefkast die kernthema activeert. De CSen doen “denken aan” eerdere ervaringen uit een archiefkast. Ook hierbij kan angst worden geactiveerd, dit is dan angst passend bij het ophalen van een angstige, spannende herinnering – belangrijk is hier dat de patient niet verwacht/voorspelt dat z/hij opnieuw in gevaar is (echt uit de voeten willen maken/dissocieren/paniek).

Referenties:
van Minnen, A., de Kleine. R., & Hendriks, L. (2017). Richtlijnen bij moeizaam verlopende exposurebehandelingen van patiënten met een PTSS. Directieve Therapie, 37(1), 43-62.

Hermans, D., Raes, F., Orlemans, H. (2017). Inleiding tot de gedragstherapie. Bohn Stafleu van Loghum.

[1] [1] Werkzaam als universitair hoofddocent en GZ-psycholoog i.o. specialist bij de Universiteit Leiden, LUBEC en GGZ Rivierduinen. Email: bverkuil@fsw.leidenuniv.nl